Четыре года назад в России стартовал федеральный пилотный проект по созданию системы долговременного ухода для малоподвижных пожилых людей и инвалидов. Об истоках проекта, его задачах и трудностях внедрения рассказали помощник директора по региональному развитию и федеральным проектам РГНКЦ Александр Владимирович Розанов и начальник отдела международной деятельности и общественных проектов РГНКЦ Вадим Юрьевич Самородов.
Что представляет собой система долговременного ухода (СДУ)?
Розанов: СДУ — это развитие системы социальной поддержки, определенной федеральным законом 442 ФЗ, на основании которого осуществляется весь комплекс социальных забот. Разработана программа конкретно для тех, кто утратил способность к самообслуживанию: пожилых людей и инвалидов, и нуждается во всесторонней заботе. Я не имею в виду тех, кому нужно принести продукты или помочь убрать в квартире. Мы говорим о людях, которые не могут самостоятельно встать с кровати или с инвалидного кресла. В условиях ограниченного финансирования им надо оказать максимально возможную помощь.
Самородов: Система базируется на сочетании работы медицинского и социального ведомств. Здравоохранение в большей мере ориентировано на лечение болезней и на законченные случаи — долгий уход и заботу оно, как правило, не предоставляет. Соцзащита до создания СДУ была в основном ориентирована на помощь людям, сохраняющим мобильность. Работа строилась по заявительному принципу: человек должен самостоятельно написать заявление. Однако множество людей либо не знают, что им полагается помощь, либо физически не способны прийти в собес. Основной посыл СДУ — переход на преимущественно выявительный принцип, то есть на выявление врачом функциональных ограничений пациента.
Розанов: Координирует программу Министерство труда и социальной защиты РФ, а также региональные профильные органы. В настоящее время финансирование создания СДУ осуществляется в рамках реализации федерального проекта «Старшее поколение». В дальнейшем планируется, что финансирование СДУ перейдет к Фонду социального страхования. Медицинская часть входит в программу госгарантий и покрывается территориальными ФОМС.
Система создается в рамках национального проекта «Демография», федерального проекта «Старшее поколение». В 34 регионах она внедряется частично, на уровне отдельных районов и муниципалитетов. В 5 регионах будет внедрена система, охватывающая весь субъект целиком. По завершении пилотов начнется внедрение проекта во всех регионах РФ.
Как определить, в каких именно услугах нуждается пациент?
Розанов: На сегодняшний день существует три уровня нуждаемости: легкий, средний и тяжелый. По уровню подбирается набор услуг. Например, пациенты третьей, тяжелой категории, по сути, являются тяжелобольными людьми с глубоко зашедшими патологическими изменениями. На них предусмотрены 4 часа в день (соответственно, 28 часов в неделю). На легкие случаи — от часа в день.
Услуги (их 50) объединены в пять основных групп:
- Поддержка гигиены —28 услуг
- Поддержка питания — 7 услуг
- Поддержка мобильности — 5 услуг
- Поддержка здоровья — 6 услуг
- Поддержка социального функционирования — 4 услуги
Количество услуг для одного пациента будет зависеть от необходимости: кому-то 12, кому-то 46.
В рамках проекта отрабатывается взаимодействие врачей и соцработников. Врач назначает диету для пациента, рекомендует кратность питания, процедуры из перечня СДУ. На соцработника ложится поддержка социального функционирования, то есть сохранения контакта пациента с окружающим миром, гигиена, профилактика развития пролежней, мониторинг выполнения назначений врача, измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений, веса, термометрия. То есть врач дает рекомендации, а соцработник мониторирует их выполнение, информирует врача о текущем состоянии пациента через специальный онлайн-дневник, где все, касающееся здоровья, попадает в медицинскую информационную систему.
Таким образом, система здравоохранения решает следующие задачи:
- Помощь в выявлении пациентов, нуждающихся в долговременном уходе.
- Информирование социальных служб о потенциальных подопечных.
Социальная защита в свою очередь проводит оценку в соответствии с протоколом, прописанным в типовом положении о СДУ, после чего пациент признается нуждающимся по одной из категорий.
Самородов: Проведение комплексной гериатрической оценки является важнейшей частью работы врача-гериатра, который понимает основные проблемы пожилого пациента, знает пути их решения. Он может консультировать терапевтов, и по идее передавать информацию в органы соцзащиты. В первичном звене должно быть больше врачей-гериатров — минимум 2 тыс. человек по стране из расчета один врач на 20 тыс. пациентов 60+. Хотелось бы еще больше, но и такого количества гериатров у нас нет.
Надеюсь, к концу 2024 года их число увеличится. Но, во-первых, нужно найти соответствующих специалистов, а во-вторых, должность врача-гериатра – это дополнительное финансирование.
Розанов: В любом случае все замкнется на враче первичного звена, потому что первым видит пациента именно он. Гериатр такой же узкий специалист, как нефролог, кардиолог или уролог. Конечно, его роль высока — он не только оценивает физические и когнитивные функции, но и учитывает социальный статус. Поэтому гериатр оказывается наиболее вовлеченным в оказание медицинской и социальной поддержки со стороны здравоохранения.
Что представляет собой шкала реабилитационной маршрутизации?
Самородов: Врач должен ответить на главный вопрос, нужно ли пациенту долговременное сопровождение, и если да, то в какой степени. Для этого и создана шкала. Она насчитывает пять ступеней, по степени автономности. Любому врачу хватит знаний, чтобы на ее основе оценить пациента. Например, если у человека степень потери автономности по шкале колеблется от 3 до 5, для врача это сигнал — информацию нужно срочно передать социальной службе. Получив данные, сотрудник социальной службы приглашает пациента либо приезжает к нему домой. Там он проводит собственную оценку, определяя, какие именно услуги необходимы в данном случае.
Выбор услуг во многом определяется социальным состоянием пациента, его окружением. Для одиноких предусмотрен один набор, для тех, кто живет с родственниками — другой. Одиноким услуги предоставляются бесплатно, семейным приходится платить. Наконец, родственники могут просто отказаться от предложенной помощи, и в этом их право.
Как организована работа системы в рамках проекта «Старшее поколение»?
Самородов: Сам проект разделен на несколько частей, включающих медицинские и социальные показатели. Собственно, уход входит в социальный блок. Медицинская часть содержит показатели, связанные, прежде всего, с количеством гериатров, гериатрических коек и гериатрических центров, а также с охватом диспансеризацией пожилого населения и вакцинацией от пневмококковой инфекции. В рамках проекта нужна своя система коммуникации, но без структурирования и формализации процесса это будет бумажной волокитой, от которой медиков необходимо спасать. Надо прописать маршрутизацию с минимальными трудозатратами врача и пациента. Больной не должен бегать по инстанциям, собирая справки, а врач – тратить на отчеты гору бумаги. Соцслужба должна получить адекватные рекомендации по объективным показателям. Конечно, массив информации огромен, но необходим для формирования бюджета, поэтому вся цепочка должна быть полностью автоматизирована.
Розанов: Врач первичного звена выполняет свои прямые функции: собирает анамнез, осматривает пациента, направляет на обследования, назначает лечение. Врач дает рекомендации, а соцработник их выполняет. Всю работу по передаче данных осуществляют медицинская информационная система и социальная информационная система. Они будут взаимодействовать на уровне регионов. Врач сможет видеть в реальном времени нужную информацию — через ту часть дневника соцработника, которая касается медицины. Если у пациента все стабильно — система доктора не тревожит. Параметры изменились — система подает сигнал, и врач вносит необходимую коррекцию.
Медицинская и социальная информационные системы будут настроены так, чтобы вовлечение человека было минимальным. Врач задает пределы нормы, а система их отслеживает, выполняя до 85% работы.
Каковы результаты первых пилотных проектов?
Розанов: Один из наиболее ярких примеров — система долговременного ухода, которая развивается в Кировской области при взаимодействии областного минздрава и минтруда. Там программа работает именно так, как было задумано, позволяя экономить время врача и соцработника, хотя это пока еще не финал, а только начало работы.
Самородов: В регионе работает Комплексная медицинская информационная система (КМИС), где у соцзащиты есть ограниченный доступ к системе здравоохранения. Сейчас мы хотим привязать к программе СДУ аналогичную систему в Кемеровской области.
Определенные процессы происходят в Волгоградской и Тульской областях, но все это начальные позиции. Говорить о «доказанной эффективности» системы пока рано.
С какими проблемами вам приходится сталкиваться?
Розанов: Пока не получается адекватно совместить разные информационные системы — медицинскую и социальную. На сегодняшний день они автономны и практически не согласованы. Надо их настроить так, чтобы они взаимодействовали друг с другом и обменивались данными в пределах своих компетенций. Важна адекватная настройка систем и создание протокола обмена информацией.
Самородов: Пока основное общение между врачами и соцзащитой проходит на уровне писем, на что тратится уйма времени и бумаги. Мы упираемся в технологические решения.
- Чтобы передать информацию в соцслужбу врач должен иметь компьютер со специальной программой, которая объединяет его с соцзащитой, и мы сталкиваемся с проблемой защиты персональных данных.
- Необходимо четко понимать, какую информацию о пациенте можно раскрывать, а какую нельзя. Например, диагноз больного врач раскрывать не имеет права, он может только передать информацию об ограничениях.
- Для удобства врача нужны программы, которые автоматически разграничивают потоки информации, отсекая запрещенные данные.
- Работу врача надо максимально упростить, для чего оценку следует свести к минимуму. Письмо должно формироваться буквально в несколько кликов, чтобы на заполнение формы и передачи ее в соцзащиту у врача уходило 30 секунд из 12 минут приема.
- Процедуру следует сделать проще и для соцзащиты. Она будет получать тысячи заявок и просто зароется в документации. Кроме того, в своей работе врачи используют профессиональный язык. Соцзащита этого языка не понимает.
Розанов: Важно обучить врача и соцработника работать с системами так, чтобы они отсылали и получали достоверные данные. Обмен достоверной информацией — главное в системе! Пока мы этого не добьемся — ничего не будет!
Самородов: Еще одна проблема — финансовое обеспечение проекта:
- Есть сложности с адекватной оценкой спроса на услугу. Количество инвалидов и пожилых людей, нуждающихся в долговременном уходе, неизвестно.
- При переходе от заявительного к выявительному принципу мы открываем «ящик Пандоры». Спрос на услуги огромен — от 4 до 8 миллионов человек, при этом человек, попавший в систему, остается в ней десятки лет, а сами услуги требуют профессиональной подготовки и стоят немало. Если всем одновременно предоставить долговременный уход, экономика может не справиться.
- Решение врача не зависит от загруженности соцслужбы. Задача медиков — направить пациента по инстанции. Справятся ли с потоком соцработники — не их дело. При этом количество учтенных врачами инвалидов и пожилых людей может оказаться неподъемным для региональной соцзащиты. Как нивелировать этот дисбаланс, пока непонятно.
- В разных регионах могут быть разные реестры социальных услуг, и местные тарифы могут не совпадать с тарифами ОМС. Этот вопрос приходится отрабатывать в пилотном режиме, тестируя разные схемы в разных регионах.
Впрочем, все это — рабочие вопросы, которые постепенно будут решены. Тестирование продолжается, результаты обнадеживают, так что, думаю, в итоге мы сможем создать все условия для благоприятной жизни людей любого возраста.
Фото из открытых источников
