По материалам VI Всероссийского конгресса по геронтологии и гериатрии «Когнитивные дефициты пожилого человека»
Со времени, когда доктор Альцгеймер описал свою первую пациентку, прошло без малого сто лет. Все это время ученые пытаются победить болезнь. Но врачи лишь научились замедлять развитие синдрома, продлевая время активной жизни на два-три года. И это уже не мало!
Огромную роль играет момент постановки диагноза. Чем раньше выявляется болезнь, тем больше шансов на ее задержку. Если диагноз ставится, когда пациент уже не узнает родственников, эффекта от терапии не будет – необходимо «поймать» болезнь до наступления внешних симптомов.
Нередко доктора не ставят диагноз без явных признаков болезни, требуя подтверждения биомаркером. На самом деле биомаркеры нужны только для научных исследований. Но, во-первых, диагноз «хроническая ишемия головного мозга» для лечащей организации удобнее (более выгодный медико-эконмический стандарт). Во-вторых, врачи не решаются брать на себя ответственность, считая, что болезнь Альцгеймера – стигматизирующий диагноз, хотя само по себе заболевание не несет социальных ограничений. Они возникают намного позже, когда родственники обращаются с просьбой признать человека недееспособным.
Как диагностировать болезнь?
Существуют несколько методов диагностики болезни.
Генетическое тестирование
Выявление генов, «ответственных» за болезнь, может определить носителя специфической последовательности. Однако никаких достоверных предсказаний относительно развития синдрома этот анализ не дает. Слишком мало случаев (меньше 5%) достоверно вызваны только генетическими факторами.
ПЭТ
На ранних стадиях диагностика проводится при помощи методов позитронно-электронной томографии, способных обнаружить патологические изменений в мозге. В России этот метод пока неприменим из-за отсутствия регистрации меченых молекул.
Пункция спинного мозга
Один из самых точных методов – взятие спинномозговой жидкости. Если бета-амилоид обнаруживается в значимых количествах, можно с полной уверенностью говорить о начале болезни. Однако этот метод сопряжен с риском осложнений (вплоть до менингита), так что прибегают к нему неохотно
Анализ крови
В последние 10 лет появились данные о возможности диагностики болезни Альцгеймера по анализу крови. Причем этот метод работает не за счет новых обнаруженных молекул, а за счет совершенствования методов, позволяющих оценить наличие бета-амилоидов, основных показателей болезни Альцгеймера. Метод позволяет быстро диагностировать начало болезни с вероятностью примерно в 80% за несколько лет до первых симптомов.
Серьезные исследования ведутся в отношении других маркеров болезни, так что ближайшее время диагностировать болезнь Альцгеймера на ранней стадии станет гораздо легче.
И все-таки…
Визитной карточкой заболевания для любого врача остается нарушение памяти, прогрессирующее по так называемому «закону Рибо», когда пациент испытывает затруднения, пытаясь вспомнить, что было вчера и позавчера, но хорошо помнит истории детства и юности.
Считается, что это связано с патологией отдела, участвующего в формировании эмоций и памяти. Например, пациента просят распределить слова по группам (мебель, посуда, животные и пр.). Затем просят вспомнить эти слова давая смысловые подсказки. И если подсказки не работают, врач с вероятностью 90% диагностирует дебют болезни.
Как лечить болезнь?
Подходы к терапии болезни Альцгеймера направлены не на излечение, а на замедление прогресса когнитивных нарушений и некоторое улучшение качества жизни пациента. Современными методами ни вылечить, ни остановить болезнь Альцгеймера невозможно.
О ситуации с исследованиями новых лекарств рассказала заведующая лабораторией нейрогериатрии РГНКЦ РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, врач-невролог, кандидат медицинских наук Элен Мхитарян.
Пока только эксперименты
Согласно последним данным, в клиническом исследованиях (КИ) находятся 126 препаратов для лечения, 82% из которых нацелены именно на патофизиологические механизмы заболевания. На уничтожение бета-амилоида, основную мишень, нацелено всего 13% препаратов, 8,7% лекарств направлено на разрушение тау-белка, ряд препаратов воздействует на другие группы веществ, участвующих в формировании болезни Альцгеймера.
Практически все исследованные препараты на последнем этапе КИ показывают отрицательные результаты и сходят с исследований.
Дело в том, что болезнь Альцгеймера не сводится к отложению бета-амилоида или тау-белка. Патология многогранна, поэтому препарат, направленный на одно звено патогенеза, показывает хороший результат лишь в течение первого года исследований – к концу второго года КИ эффективность, как правило, не подтверждается. Около 200 препаратов не подтвердили достоверной двухлетней динамики влияния на болезнь Альцгеймера.
Лишь некоторые препараты достигают третьей фазы, но эти лекарства могут реально поменять течение заболевания, 18% из них направлены на лечение нейропсихиатрических симптомов у пожилых, 21% – на бессимптомные нарушения.
В терапии болезни Альцгеймера пытаются применить препараты для лечения гипертонии и сахарного диабета у пожилых людей, однако работа с ними ведется лишь на стадии исследований.
Делались попытки и по разработке вакцины от болезни Альцгеймера. Некоторые из вакцин даже показали отличные начальные результаты, чем несказанно обрадовали исследователей. Далее выяснялось, что многолетняя динамика не отличается от плацебо, затем проявлялись побочные реакции, и исследования сворачивались.
Сейчас подходят к концу трехлетние испытания препарата, который показал эффективность в уничтожении бета-амилоида. По результатам ПЭТ, количество белка действительно уменьшается, но атрофия мозга продолжается. Так что, возможно, будущее за препаратами, направленными одновременно на несколько этапов патогенеза, либо за терапией, предусматривающей одновременно несколько лекарств, направленных на разные таргетные точки.
Достоверно работают всего четыре препарата: три ингибитора ацетилхолиностеразы и мемонтин.
Ингибиторы были выявлены в коне 90-х годов, мемонтин одобрен в 2003 году. После этого не было выпущено ни одного препарата. Так продолжалось до начала третьего десятилетия XXI века, пока не появилось лекарство, которое кое-кто уже назвал последней надеждой в лечении болезни Альцгеймера
Адуканумаб – спасение или пустышка?
В 2019 году компания Biogen и Eisai представила новый препарат – полностью человеческое моноклональное тело Адуканумаб. В июне того же года FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) одобрило его использование.
Лекарство вызывает множество споров. Еще в 2017 году исследователи расхваливали препарат, высказывая уверенность, что одобрят его той же осенью. Далее в ходе последующих двухлетних экспериментов было обнаружено множество побочных воздействий, а его эффективность в сравнении с плацебо заметно снизилась. Компании остановили КИ, но позже результаты были пересмотрены, и препарат утвердили с условием, что исследования будут продолжаться. Новые результаты будут представлены в конце этого года. Тогда FDA вынесет окончательное решение.
Европейские регуляторы заявили, что на территории их региона Адуканумаб применяться не будет.
Тем не менее за год терапии препаратом отложение бета-амилоида в головном мозге уменьшилось, и это вполне соотносилось с изменением тяжести когнитивных нарушений, отметила старший научный сотрудник лаборатории общей гериатрии и нейрогериатрии РГНКЦ РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мария Чердак.
Однако тут же появились этические вопросы.
- Родственники больных просят назначить им профилактическую терапию, опасаясь появления болезни Альцгеймера, однако эксперты не рекомендуют Адуканумаб тем, у кого болезнь Альцгеймера у пожилого человека не подтверждена биомаркерами. Кому и как назначать препарат, непонятно. Адуканумаб не может ни излечить болезни Альцгеймера, ни восполнить когнитивный дефицит.
- Препарат крайне привлекателен с финансовой точки зрения, поэтому клиники заинтересованы в его применении. Терапия ведется пожизненно, а ее годовая стоимость – десятки тысяч долларов. Выдержать такую финансовую нагрузку не сможет ни один пациент. Возможно, стоимость лечения в США будет частично покрываться страховкой, возможно, на нее ляжет вся нагрузка, но тогда стоимость медицинского страхования заметно вырастет. Так или иначе, вопрос оплаты пока не решен.
- В клинических исследованиях не участвовали представители разных этнических групп. Экстраполировать на них результаты экспериментов ученые не имеют права.
- Адуканумаб имеет серьезные побочные эффекты, которые могут перевешивать его пользу. Лекарство вызывает иммунно-опосредованные изменения – синдром ARIA, который проявляется в виде отеков мозга или геморрагических изменений. Синдром наблюдался у 40% больных, принимающих лекарство. 25-35 % из тех, у кого развились нарушения, бросили терапию, испугавшись последствий – не исключено, что они были правы.
В целом никаких научных данных о том, что терапия Адуканумабом предотвратит развитие деменции, нет, риск побочных эффектов достаточно велик, поэтому говорить о том, что создано настоящее лекарство от деменции, пока рано.
Так что пока мы имеем те же самые лекарства, что и двадцать лет назад. И когда наступит «тот самый» прорыв в лечении болезни Альцгеймера, остается только гадать. Однако наука не стоит на месте, исследования продолжаются, и не исключено что всего через несколько лет мы получим наконец безотказное оружие, способное навсегда избавить человечество от этой страшной болезни Альцгеймера.
Фото из открытых источников
