Сегодня расскажем о направлении в медицине, известном во всем мире, как FAST TRACK SURGERY (хирургия быстрого пути). В России также принят термин «Программа ускоренного выздоровления» (ПУВ) хирургических больных, или его английский аналог – «Enhanced Recovery After Surgery» (ERAS) – «ускоренное восстановление после хирургических операций».
FAST TRACK хирургия направлена на оптимизацию всех этапов лечения, от предоперационной подготовки до реабилитации. Это система борьбы с хирургическими осложнениями путем мультидисциплинарного подхода, в основе которой – пациент. Благодаря FAST TRACK хирургии больные после операции выписываются на 3-4 сутки, а то и вовсе в день проведения вмешательства.
Основоположником новой концепции считается датский профессор Хенрик Келет, который на основе патофизиологического анализа осложнений после плановых оперативных вмешательств предложил программу, направленную на уменьшение стрессовой реакции организма больного на хирургическую агрессию.
При старых подходах к лечению не было должной подготовки пациента к операции, в том числе и психологической. Сами операции длились по несколько часов, а после тяжелых, например, абдоминальных операций, сохранялась достаточно высокая смертность. Реабилитация занимала длительное время, такие больные неделями могли находиться в стационаре. Все это ложилось тяжким бременем на систему здравоохранения, самих пациентов и их родственников.
Благодаря внедрению FAST TRACK удалось снизить реакции организма на хирургический стресс, ускорить выздоровление, сократить срок пребывание пациента в больнице.
Но самое важное в этом процессе - не само хирургическое вмешательство, а периоперационное ведение. То есть тот уход, который осуществляется за пациентом до и после операции.
FAST TRACK сейчас - неотъемлемая часть современной медицины. Применяется практически во всех областях хирургии: в урологии, гинекологии, колопроктологии, онкологии, ортопедии, флебологии, общей хирургии, кардиохирургии.
Мы попробовали разобраться в этой непростой теме, а помог нам в этом заместитель главного врача по хирургии РГНКЦ РНИМУ им Н.И. Пирогова Минздрава России, врач-хирург Дмитрий Леонидович Ликальтер.
Дмитрий Леонидович, расскажите пожалуйста, что включает в себя система FAST TRACK?
Когда заходит речь о FAST TRACK, надо задать один вопрос: «Для чего это нужно?». Ответ: для снижения частоты осложнений. Наша цель – не выписать пациента как можно скорее, не сократить количество койко-дней, а уменьшить число осложнений и как можно сильнее обезопасить пациента.
При старых подходах к лечению пациенты также выписывались из больницы, но качество их жизни было хуже. FAST TRACK хирургия – это то, что мы смогли внедрить и что в корне изменило ситуацию.
Например, всем известная лапароскопическая операция хороша не тем, что рубцов меньше. А тем, что болит меньше и человек раньше возвращается к своей обычной жизни. Никто не хочет долго лежать в стационаре. Любой пациент желает как можно раньше покинуть больницу и забыть об этом опыте. Вот FAST TRACK хирургия как раз и позволяет это делать.
Многие понимают этот термин как быстрая выписка. Это неверная трактовка. На самом деле это система быстрого восстановления, и она состоит из трех важных частей:
- Современная предоперационная подготовка.
- Малоинвазивное хирургическое вмешательство, которое выполнено своевременно и методически верно.
- Правильное послеоперационное ведение.
И если попытаться выбрать, какое звено в этом процессе важнее, то не будет правильного ответа. Важно все в комплексе. И еще очень важно, что происходит с пациентом, когда он выписывается из стационара: какую помощь и поддержку он получает амбулаторно, в поликлинике, какой образ жизни ведет, выполняет ли назначения врача.
Поговорим о предоперационной подготовке. Почему она так важна?
Действительно, человека надо правильно подготовить к операции. Мы уже давно знаем, что именно подготовка во многом определяет исход хирургического лечения. Любому пациенту, а пожилому особенно, важно как можно дольше находиться в привычной и понятной для него среде. Это минимальное время, проведенное в больнице, минимальное количество инвазивных неприятных процедур. Максимальное количество времени, проведенное на связи или вблизи своих родственников
Такая подготовка позволяет пациенту быстро восстановиться в послеоперационном периоде.
Что входит в предоперационную подготовку?
Например, работа с психологами. Мы точно знаем, чтобы человек не боялся, не надо загружать его сознание специальными препаратами. Поэтому у себя в центре мы отказались от седации и премедикации. Достаточно грамотно с ним побеседовать. С этой задачей успешно справляется штатный психолог.
Важен подход лечащего врача. Он должен разговаривать со своим пациентом, объяснять, отвечать на вопросы.
Раньше надо было сутки голодать перед операцией. От этого мы тоже отказались.
Любое нарушение питания у пожилого пациента может вызвать стремительный катаболический процесс. Мы за два часа до операции даем выпить прозрачной сладкой воды или раствор глюкозы, тем самым предупреждая развитие белково-энергетического дефицита.
Как изменился подход к операциям?
Хирурги всегда заботятся о безопасности пациентов. И работа по протоколам FAST TRACK - как раз тот самый путь к безопасности. Что мы можем сделать за операционным столом? Мы можем стандартизировать подходы к оперативному вмешательству. Любая операция - это набор манипуляций, которые делают все врачи одинаково и в одной и той же последовательности. Если операция сложная, то она разбивается на стандартные подходы, каждый такой фрагмент масштабируется и применяется к конкретному случаю.
Стандартизация ни в коем случае не изменяет индивидуального подхода. Она работает на профилактику осложнений и снижает их число. Если говорить о пациентах старшей возрастной группы, то по отношению к ним мы стараемся чаще применять малоинвазивные технологии. Например, для болезней органов брюшной полости это лапароскопические доступы, в гинекологии и урологии это эндоскопия.
Вы сказали, что также важно послеоперационное ведение.
Конечно. Здесь огромную роль играет ранняя активизация пациентов. После операции надо как можно раньше начать вставать, ходить по палате. Важно самим начинать ходить в туалет – без мочевых катетеров и клизм. Наш накопленный опыт говорит о том, что мочевые катетеры и клизмы в послеоперационном периоде не нужны, если они не обусловлены диагнозом.
Чтобы в плане активизации пациенту было легче, мы стараемся предупредить болевой синдром, не дать боли развиться. Для этого обезболиваем его заранее, используя специальные схемы. Раньше применяли наркотические препараты, сейчас пытаемся от них отказаться.
Одним из частых осложнений у пациентов старше 65 лет считается послеоперационный делирий (психоз). Чтобы снизить риск его возникновения, мы еще в реанимации разрешаем пациенту поговорить по мобильному телефону с родственниками. Из-за ковидных ограничений посещения в реанимации запрещены, но по видеосвязи поговорить можно.
Расскажите немного о FAST TRACK для гериатрических пациентов?
Гериатрия – это вообще очень человечная область медицины. Говоря о FAST TRACK в гериатрии, отмечу, что он сделан с заботой о пациенте. Врачу важно думать о пациенте, как о себе самом. И очень важно, чтобы пациент чувствовал эту заботу.
Мы выросли в мире, где надо было выжить. Порой не имеет значения, насколько качественная будет эта жизнь. Вот протокол FAST TRACK как раз про качество жизни. Мы должны не только сохранить то качество жизни, которое было до болезни и до операции, но по возможности, еще и повысить его. Это сложная задача, но протоколы FAST TRACK, при их соблюдении, с этой задачей справляются.
В нашем центре протокол FAST TRACK принят для всех хирургических направлений. По нему и работаем. Но все-таки хочется озвучить еще некоторые моменты, которым успешно следуем.
- Мы стараемся уйти от дренажей, стараемся не нагружать человека лишними трубками, чтобы он мог начать двигаться как можно быстрее.
- Мы перестали делать рутинные клизмы в том случае, когда это не нужно. Потому что для многих пациентов это достаточно травмирующий опыт. Я сам колопроктолог. И в случае операции на кишечнике, конечно, его надо предварительно очищать от твердых каловых масс. Но если во время операции нет прямого контакта с кишечником, такая подготовка не нужна.
- Мы ушли от гемотрансфузии (переливание крови). Мы ввели у себя так называемый менеджмент крови пациента. У нас есть врач-трансфузиолог, который следит, чтобы переливание крови происходило только в необходимых, клинически значимым случаях. Есть четкие показания.
- Мы ушли от частых и лишних анализов. Есть понимание, какие анализы и на какие сутки показательно брать, чтобы профилактировать осложнения.
- Мы отказались от избыточной инфузионной нагрузки (от капельниц). Если человек может пить, пусть пьет. Он может пить за 2 часа до операции и через 3 часа после, и это позволяет избежать обезвоживания организма. Что касается питания, то, конечно, мы учитываем состояние и даем те продукты, которые разрешены. Иногда это специальное энтеральное питание по типу смесей.
- Согласно международным рекомендациям, мы проводим послеоперационную антитромботическую терапию и профилактику тромбоэмболических осложнений.
- Мы ввели в практику короткие ингаляционные анестетики во время наркоза, чтобы не было длительного периода искусственной вентиляции легких.
- У нас внедрены различные регионарные анестезии. Они позволяют не выключать полностью сознание и обезболить только ту область, которую надо оперировать.
Все вышеперечисленное внедрено только в вашем центре или и в других медицинских учреждениях?
Все, что я перечислил, задокументировано в специальных протоколах и рекомендациях. На эту тему есть профессиональные статьи, зарубежные и отечественные. Это то, что можно брать и применять в любых других медицинских учреждениях. Но на реализацию, конечно, потребуется не один год. И придется задействовать весь персонал больницы. Честно скажу, FAST TRACK многие пытаются внедрить, но в полной мере это получается не у всех. Точно знаю, что ведущие хирургические центры страны уже так работают.
Конечно, это целая система. В ней должны участвовать не только больницы, но и поликлиники, где персоналу необходимо знать, что делать с пациентами, которые выписались на четвертый день после операции. Раньше этих пациентов наблюдали в стационаре. Сейчас это наблюдение должно осуществляться другими способами. Например, врачи для осмотра могут приходить домой.
Часть операций может проводиться с дальнейшим наблюдением в так называемом стационаре кратковременного пребывания. Это когда пациенту проводят хирургическое вмешательство и он через несколько часов идет домой. К таким операциям можно отнести флебэктомию, геморроидэктомию, операция при паховой грыже и тд.
Какие перспективы вы видите у этого направления?
Будет больше малоинвазивных операций. Пациенты будут быстрее восстанавливаться. К процессу их восстановления активнее присоединится амбулаторное звено. И конечно, я вижу перспективу в дальнейшем усовершенствовании методик. В разработке более современных и безопасных обезболивающих препаратов, в постоянном обучении врачей.
Мы уже не совершим революции. Но проводя микронастройки каждого звена лечебного процесса, мы сможем сократить этот процесс на день, на час… А значит, на один день или час будет меньше человеческих страданий. А значит, и качество жизни будет выше.
Фото из открытых источников
