Что делать, при переломе шейки бедра? Насколько опасна эта травма и какие способы лечения и реабилитации существуют? Как быстро можно ожидать восстановления? Как предотвратить травму?
Рассказывает руководитель Федерального центра координации деятельности субъектов РФ по развитию организации оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия», к.м.н. Илья Владимирович Бабенко.
Человек упал, что привело к перелому шейки бедра. Насколько это опасно?
Действительно, переломы шейки бедра у возрастных пациентов опасны в первую очередь недостаточностью кровоснабжения в поврежденной области из-за естественных процессов, связанных со старением организма человека.
Травмы, связанные с переломом проксимального отдела бедра являются одной из наиболее частых, тяжелых и жизнеугрожающих травм у пациентов пожилого возраста, усугубляющейся вследствие нарушений минерализации костной ткани, то есть изменения ее плотности, и наличия сопутствующих заболеваний. Кроме того, для пожилого человека такая травма сопровождается и долговременной изоляцией в процессе лечения, что плохо сказывается на его моральном и физическом здоровье.
Какие формы лечения переломов шейки бедра у пожилых пациентов существуют?
Лечение может быть консервативным, когда применяются наружные фиксирующие устройства, либо хирургическим. При консервативном лечении для удержания сустава в правильном положении пациента обездвиживают с помощью специальных приспособлений. Больной длительное время проводит в больничной палате. Но и после выписки он должен соблюдать постельный режим, поскольку весь период восстановления и сращивания кости продолжается весьма долго – до восьми месяцев. Такой метод лечения достаточно тяжел для пожилых людей. Поэтому основным и наиболее предпочтительным методом является оперативное вмешательство, а именно остеосинтез и эндопротезирование. Остеосинтез – это соединение костных отломков с помощью специальных фиксирующих конструкций, а эндопротезирование – это замена тазобедренного сустава протезным имплантатом. Выбор хирургического лечения осуществляет врач в соответствии с действующими клиническими рекомендациями и в зависимости от вида перелома у пожилого человека.
Операцию по эндопротезированию при переломе шейки бедра у пожилых пациентов следует проводить как можно раньше, желательно не позже двух суток с момента установления диагноза. Чем дольше откладывается операция, тем выше риски неблагоприятных исходов. Любая задержка хирургического лечения ведет к усугублению соматического состояния пациента и повышению риска возникновения осложнений. Исключения составляют только пациенты с абсолютными противопоказаниями к срочному оперативному вмешательству – это острый инфаркт миокарда или инсульт, пневмония с признаками дыхательной недостаточности, острое хирургическое заболевание, сахарный диабет в стадии декомпенсации (когда не удается корректировать уровень сахара в крови введением инсулина), кома любой этиологии, хроническая или острая гнойная инфекция в зоне предполагаемого разреза. Это обосновывает проведение консервативного лечения, в ходе которого пациент получает терапию в профильном отделении с последующей оценкой возможности планового хирургического вмешательства.
Как можно получить замену сустава? Нужно ли за операцию платить или она входит в госгарантии?
Вся медицинская помощь при переломах проксимального отдела бедра, включая эндопротезирование, должна оказываться в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Это не плановая, а неотложная помощь. Операция необходима в первые 48 часов с момента установления диагноза«перелом шейки бедра». Остеосинтез и эндопротезирование при данном виде травмы должны проводиться как высокотехнологичная медицинская помощь в рамках ОМС.
С 2014 года в целях повышения доступности медицинской помощи наиболее растиражированные методы высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) включены в базовую программу ОМС и финансируются за счет субвенций Федерального фонда ОМС, передаваемых в бюджеты территориальных фондов ОМС. Среди указанных методов есть и эндопротезирование суставов конечностей, которое рекомендуется пациентам с переломами шейки бедра. С 2015 года оплата ВМП осуществляется в регионах по тарифам, единым для всех медицинских организаций, оказывающих ВМП на территории субъектов Российской Федерации, вне зависимости от их организационно-правовой формы и ведомственной принадлежности. Указанные меры направлены на повышение доступности ВМП и совершенствование ее финансового обеспечения. В 2021 году высокотехнологичная медицинская помощь в сфере ОМС оказывалась 936 медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в рамках территориальных программ ОМС.
Как проходят реабилитация и восстановление при замене сустава?
Правильно подобранная форма реабилитации при переломе шейки бедра и профессиональный уход позволят пациенту быстрее встать на ноги. Обычно, процесс реабилитации пациента начинается в течение 24 часов после любого оперативного вмешательства, не только эндопротезирования, при отсутствии противопоказаний. С первого дня после операции больному назначают дыхательные упражнения, активные упражнения для суставов здоровой ноги, мышц оперированной конечности. В 1–2-е сутки после операции больному рекомендуют сгибание здоровой ноги в тазобедренном и коленном суставах с подтягиванием колена к животу руками. В этот же период оперированному больному разрешают присаживаться в кровати. На 1–3-е сутки производится «вертикализация» пациента с односторонней опорой (ходунки или высокие костыли) под контролем инструктора-методиста по ЛФК. Обучение ходьбе после операции начинают в раннем и продолжают в позднем послеоперационном периоде. Выписка пациента в реабилитационный центр может осуществляться на 5-7-й день после операции. Если такой возможности нет, пациента выписывают после снятия послеоперационных швов и активизации пациента в пределах палаты с опорой на ходунки на 12-14-й день после операции. При правильно подобранных реабилитационных мероприятиях и уходе восстановление после операции на шейке бедра проходит быстрее.
Для эффективного предупреждения повторных переломов всем пациентам, особенно пациентам в возрасте, после выписки показана консультация врача, имеющего специальные знания по профилактике падений и повторных переломов, лечению остеопороза.
Консервативное лечение переломов шейки бедра для пожилых пациентов, как правило, заключается в фиксации тазобедренного сустава путем наложения деротационной (ограничивающей движение) гипсовой повязки «сапожок». Процесс срастания отломком и восстановления функции сустава занимает много времени, особенно у пациентов преклонного возраста. Весь период нахождения в неподвижном состоянии больные вынуждены лежать, что чревато развитием атрофии мышц, появлением пролежней, застойной пневмонии, тромбоза глубоких вен и других осложнений. Такой вид лечения как консервативное проводят только при наличии серьезных противопоказаний к выполнению операции, в остальных случаях оно не должно применяется в силу отсутствия должной эффективности.
Что произойдет, если перелом не лечить?
В таких случаях летальность при переломах проксимального отдела бедра у пожилых людей доходит до 40% в первый год после падения. Среди выживших 64% пациентов через год не выходят из дома, при этом половина из них прикована к постели.
Кто больше подвержен подобным переломам? Каковы основные факторы риска?
Переломы шейки бедра у пожилого человека, как правило, случаются при незначительной травме, например, при падении с высоты роста. Это происходит из-за снижения количества костной ткани и ее структурных нарушений на фоне остеопороза. По данным ВОЗ, остеопорозом страдает каждая третья женщина и каждый пятый мужчина старше 50 лет.
При остеопорозе изменяется структура костей – ткань истончается, становится более хрупкой и уязвимой. Это очень коварное заболевание, о котором пациент зачастую узнает, когда уже столкнулся с переломом лучевой кости, шейки бедра или тел позвонков при незначительной травме или падении. Единственными признаками развития остеопороза могут быть боли в позвоночнике, ребрах, тазобедренных и голеностопных суставах, тазовых костях. Такой боли обычно не придают значения, не обращаются к врачам, из-за чего остеопороз прогрессирует. Постепенно неприятные ощущения приобретают постоянный характер, человек становится ниже ростом, изменяется его осанка, позвоночник утрачивает подвижность.
Вероятность возникновения переломов шейки бедра у таких пациентов определяется наличием таких факторов риска, как пожилой возраст, склонность к падениям, курение, наличие более трех хронических заболеваний в анамнезе, предшествующие переломы, прием препаратов, влияющих на метаболизм костной ткани (глюкокортикоиды, противосудорожные, цитостатики, антидепрессанты). В свою очередь причины, увеличивающие вероятность падений, можно разделить на внешние и биологические. Биологические причины обусловлены физическим состоянием пожилого человека: астенией, деменцией, ортостатическими нарушениями, снижением подвижности суставов, слабым зрением, снижением слуха, низкой физической активностью, а также употреблением некоторых медикаментов, влияющих на неврологический статус. К внешним причинам относятся бытовые и ситуационные факторы: недостаточное освещение, скользкая неровная поверхность и другие.
Как предотвратить такие переломы?
Как и многие другие болезни, вероятность перелома шейки бедра у пожилых людей легче предотвратить, чем лечить.
И в первую очередь необходимо провести диагностику остеопороза. Остеопороз часто называют «безмолвной эпидемией» или «тихим убийцей», так как снижение минеральной плотности костной ткани происходит бессимптомно. Многие люди, и в первую очередь пожилые люди, не знают о своей болезни до тех пор, пока кости не станут настолько хрупкими, что ломаются. Важно знать, что после возникновения первого перелома у всех людей в старше 50 лет риск последующих переломов увеличивается в 2-3 раза, до 80% повторных переломов возникает в течение первого года.
Остеопороз требует своевременной диагностики и лечения, которые невозможны без качественной медицинской помощи. Только врач проведет необходимый скрининг, оценит риски, назначит обследование для определения плотности костной ткани – денситометрию, анализы крови на содержание кальция. При обнаружении остеопороза специалист назначит препараты, укрепляющие кости и снижающие риск переломов. Пациентам с высоким риском падений необходима консультация врача-гериатра, который проведет многофакторную оценку рисков и разработает индивидуальную программу профилактики.
Врач терапевт участковый/врач общей практики может осуществлять диагностику, профилактику и лечение первичного остеопороза без привлечения врачей специалистов. Первичный остеопороз входит в перечень заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний) при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение врачом-терапевтом с периодичностью 1 раз в год или по рекомендации врача-специалиста. Остеопороз является мультидисциплинарной проблемой, поэтому в зависимости от клинической ситуации осуществляется направление пациента в кабинеты врачей специалистов. Это ревматолог, эндокринолог, гериатр.
Лица пожилого и старческого возраста a priori больше подвержены риску падений, остеопороза и ассоциированных с ними переломов шейки бедра выше, чем лица молодого и среднего возраста. Появляются другие возраст-ассоциированные проблемы со здоровьем. Падения являются одним из основных гериатрических синдромов, тесно ассоциированным, с синдромом старческой астении. Как правило, для снижения индивидуальных рисков и разработки эффективного плана профилактики и лечения таких пациентов необходимо уточнение их гериатрического статуса, дополнительные скрининги, проведение комплексной гериатрической оценки, поэтому центральное место на этапе специализированной помощи таким пациентам занимает гериатрический кабинет.
