Большая международная команда ученых провела исследование, по результатам которого опубликовала новые клинические критерии диагноза апатии при когнитивных нарушениях. Рассказываем, как определить апатию и почему это важно.
Нарушения памяти, начинающиеся в пожилом возрасте, нередко сопровождаются различными психоневрологическими и поведенческими симптомами, среди которых довольно часто отмечают апатию — состояние безразличия, отсутствия интереса к жизни. Оно встречается приблизительно у половины всех людей с умеренными когнитивными нарушениями, сохраняющих навыки самообслуживания. На продвинутых стадиях деменции распространенность апатии достигает 90% и выше.
Хотя умеренные проблемы с памятью далеко не всегда переходят в деменцию, при появлении симптомов апатии у пожилых людей риск негативного сценария существенно возрастает — приблизительно в семь раз! Апатия также влияет на скорость прогрессирования симптомов болезни: быстрее деградируют когнитивные функции, быстрее разрушаются способности выполнять повседневные дела, ухаживать за собой, быстрее растет нагрузка на ухаживающих.
При всей важности апатии в общей картине заболевания на практике её продолжают определять не на основе специальных диагностических критериев, а с помощью различных шкал с произвольно выбранными пороговыми значениями. Это затрудняет и практическую диагностику, и теоретические исследования этого состояния, поиск его нейробиологических основ.
В чем необходимость особых критериев апатии при когнитивных нарушениях
Проблемы с памятью и снижение самокритики — важная особенность людей с когнитивными нарушениями, и эта особенность всё сильнее затрудняет использование их самооценки по мере развития болезни. Поэтому существующие критерии необходимо было пересмотреть, чтобы включить оценку состояния информантом — человеком, который живет с пациентом и осуществляет уход за ним. Необходимость в пересмотре критериев также определяется потенциальной путаницей между апатией и другими симптомами, присутствующими при когнитивных нарушениях, в том числе последствиями физических нарушений и депрессии. Наконец, врачи отмечают, что сейчас растет интерес к апатии как к цели для лечения, что делает важным уточнение диагноза.
Как разрабатывали новые критерии диагностики апатии
В состав группы вошли эксперты из научных центров, фармацевтической промышленности и регулирующих органов здравоохранения — всего 143 эксперта из 30 стран. Участие приняли представители Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) и Европейского агентства по лекарственным средствам (EMA) — двух главных регуляторов.
За основу взяли диагностические критерии 2018 года, после чего работали по общепринятой методологии: (1) обзор литературы, (2) предварительный опрос, (3) предварительная международная встреча (для определения критериев), (4) консенсусный опрос и, наконец, (5) заключительная международная встреча для доработки согласованных критериев. Новые критерии формулируются так:
Для постановки диагноза апатии пациент необходимо, чтобы состояние пациента соответствовало критериям A, B, C и D.
Критерий А. Первичный диагноз
У пациента наблюдаются когнитивные нарушения, соответствующие критериями МКБ или DSM-5. Обычно эти нарушения возникают при болезни Альцгеймера (самая распространенная причина), но также при нарушениях мозгового кровообращения (сосудистая деменция), при лобно-височной деменции, деменции с тельцами Леви, деменции при болезни Паркинсона. На начальной стадии заболевания это могут быть умеренные когнитивные нарушения.
Критерий В. Симптомы и продолжительность
Из трех аспектов апатии — снижения инициативности, снижения интереса и снижения эмоциональности — проявления должны наблюдаться по меньшей мере в двух. Это должны быть устойчивые изменения в состоянии и поведении — стабильные или часто повторяющиеся в течение по меньшей мере четырех недель.
Если какие-то особенности поведения, похожие на симптомы апатии, были присущи человеку прежде, их не рассматривают как проявление апатии. Симптом — это изменение в привычном поведении человека.
Ниже детализируются три основных аспекта апатии у пожилых:
Аспект В1 — снижение инициативности
Меньше спонтанности и/или активности, чем обычно; меньше желания заниматься привычными делами, такими как хобби, работа по дому, уход за собой, общение, профессиональная или социальная активность.
Аспект В2 — снижение интереса
Меньший энтузиазм в отношении обычных занятий:
- меньше интереса к событиям, происходящим вокруг;
- меньше интереса к делам и планам других людей;
- меньше интереса к друзьям и семье;
- сокращение участия в разных делах, несмотря на приглашения;
- меньшая настойчивость в продолжении или завершении начатых дел.
Аспект В3 — снижение эмоциональности/отзывчивости:
- меньше спонтанного выражения эмоций;
- меньше привычных проявлений нежности;
- менее эмоциональные реакции на позитивные или негативные ситуации;
- меньше переживаний о последствиях своих действий для других людей;
- меньше сочувствия.
Критерий C. Исключающие критерии
Симптомы апатии не должны полностью объясняться психическими заболеваниями, умственной отсталостью, физическими недостатками, двигательными нарушениями, изменением уровня сознания или прямым физиологическим воздействием принимаемых препаратов.
Критерий D. Тяжесть
Эти симптомы вызывают клинически значимые нарушения в личной, социальной, профессиональной и/или других важных сферах жизни человека. Появившиеся симптомы не являются проявлениями привычного для пациента поведения.
Таковы критерии диагностики апатии у пожилых людей при когнитивных нарушениях. На что здесь стоит обратить внимание?
Первый момент — возможное совпадение апатии и других нейропсихических заболеваний, таких как депрессия и ангедония, поскольку они могут возникать одновременно. Апатию часто трудно отличить от депрессии, так как оба состояния могут сопровождаться снижением интереса, неспособностью получать удовольствие от выполняемых действий (ангедония) и общей вялостью. Здесь следует еще раз подчеркнуть, что три основные аспекта апатии при когнитивных нарушениях— это снижение инициативности, интереса и эмоциональности. Именно они определяет выбор диагноза. Такие симптомы, как грусть, ощущение безнадежности, чувство вины, плаксивость и суицидальные мысли больше характерны для депрессии и могут отсутствовать у пациентов с апатией.
Второй момент — вероятность принять апатию за проявление когнитивных и/или физических нарушений. Например, пожилой человек может быть не в состоянии проявлять инициативу (аспект B1) из-за проблем в когнитивной сфере, а не по причине апатии. Именно поэтому связывать симптом с апатией предлагается только в том случае, если он появился недавно, а не был характерным для поведения человека продолжительное время. Не рассматривается вариант апатии и в том случае, если отказ от занятий хобби или повседневными делами может объясняться физическим состоянием.
Наконец, третий важный момент отмечен в критерии D. Подозрение на апатию уместно в том случае, когда наблюдаемые симптомы приводят к чувствительному ухудшению способности человека заниматься повседневными делами и ухаживать за собой, к тому, что врачи называют функциональным дефицитом. Функциональный дефицит может наблюдаться в различных контекстах, включая личную жизнь, социальные взаимодействия, выполнение профессиональных обязанностей и другие. При оценке тяжести апатии стоит обратить внимание на эти разные сферы в жизни человека, а также учитывать, что отмечаемые проблемы возникли из-за недавних изменений в состоянии человека, а не связаны с особенностями его поведения или личности.
Авторы сообщают, что в ближайшее время намерены разработать новую шкалу для определения апатии. Эта шкала будет учитывать отмеченные в критерии В три главных аспекта заболевания.
Материал подготовлен на основе научной статьи:
Miller D.S. et al. Diagnostic criteria for apathy in neurocognitive disorders. Alzheimer's & Dementia. 2021 Dec; 17 (12): 1892-1904. DOI: 10.1002/alz.12358.
