Средний возраст человечества стремительно увеличивается. Согласно анализу демографических данных, в ближайшие пятнадцать лет количество людей почтенного возраста вырастет на 8 млн человек. К середине века на планете будут жить примерно 2 млрд стариков.
Проблемы медицины, связанные с лечением этой группы пациентов, начинают занимать лидирующие позиции. Одна из них — проблема полипрагмазии (назначение одному пациенту множества лекарств).
Немного статистики
Исследования выявили прямую зависимость количества принимаемых препаратов и уровня нежелательных побочных реакций (НРП).
- При приеме менее 6 препаратов одновременно частота НРП не превышает 5%.
- При назначении более 6 препаратов частота НРП увеличивается до 25%.
- При назначении 9 и более препаратов независимо от заболеваний и путей введения частота НРП составляет 100%.
- 35% пожилых людей, попавших в стационар и получавших не менее 5 ЛС в день (в среднем 8 препаратов на пациента) имели как минимум одну НРП, причем четверть из них находились в отделении неотложной терапии.
- 59,1% всех НПР вызваны взаимодействием принимаемых препаратов между собой.
Обнаружена зависимость между полипрагмазией и риском возможной летальности в течение ближайшего года, вне независимости от заболевания и вида лекарств:
- 4 препарата — риск смерти возрастает в 1,24 раза;
- 5 препаратов — риск смерти возрастает в 1,31 раза;
- 6-9 препаратов — риск смерти вохрастает1,59 раза;
- 10 и более препаратов — риск возрастает в 1,96 раза.
Уровень полипрагмазии в разных регионах зависит от схожих факторов:
- Расовый фактор — европеоиды чаще склонны к полипрагмазии. Это связано с тем, что европейская медицина более ориентирована на прием лекарств, чем азиатская.
- Образование — у людей с высшим образованием полипрагмазия встречается чаще, они интенсивнее обращаются к докторам.
- Состояние здоровья.
- Мультиморбидность — наличие одновременно нескольких заболеваний, требующих лечения, заставляет пожилых людей потреблять сразу несколько видов лекарств. 20,8% пациентов с двумя сопутствующими заболеваниями назначается 4-9 препаратов, а в 1,1%, — 10 и более. Для людей с шестью и более сопутствующими болезнями, эти показатели составляют 47,7 (то есть почти половина случаев) и 41,7 % (вторая половина). То есть практически все мультиморбидные больные получают целую горсть лекарств. Клинические рекомендации не помогают ограничить количество назначений, так как направлены на лечение одного заболевания, тогда как у одного из четырех пожилых пациентов одновременно диагностируется больше трех болезней.
- Наличие заболеваний, требующих комплексного лечения несколькими препаратами: астма, стенокардия, анемия, артрит, гипертония, подагра, диабет и пр. — также приводит к полипрагмазии.
- Доступность здравоохранения (особенно коммерческого) — активное лечение, особенно на коммерческой основе нередко приводит к дополнительным назначениям.
- Демографический фактор — возраст 60 +. Пожилые люди, составляющие 14% населения, потребляют 1/3 всех выпускаемых лекарств.
Полипрагмазия и пожилые люди — красная зона опасности
У пациентов возрастом от шестидесяти до семидесяти лет полипрагмазию выявляют в 7,4% — 8,6% всех случаев лечения. После восьмидесятилетнего рубежа — 18,6-51,8 %.
Это связано с рядом особенностей возрастных пациентов:
1. Множественные сопутствующие патологии — с возрастом количество пациентов, болеющих одновременно несколькими заболеваниями, увеличивается.
2. Фармакологические каскады — применение лекарства рождает проблему, которая становится показанием для назначения второго препарата и т.д.
3. Самолечение — пожилые пациенты без назначения врача дополняют лечение антибиотиками, слабительными средствами, препаратами, снимающими боль.
4. Советы провизоров — аптечные работники рекомендуют пациентам лекарства, не зная нагрузки предписанных препаратов.
Последствия полипрагмазии
Они серьезнее, чем кажется. Клинические исследования выявили нешуточный эффект бесконтрольного приема нескольких лекарств:
- Развитие резистентности к препаратам.
- Потеря эффективности терапии.
- Нежелательные лекарственные взаимодействия.
- Развитие побочных реакций.
- Удорожание лечения как следствие первых четырех факторов.
- Риск падения, вызванный воздействием препаратов. Особенно сильно на пожилых людей влияет прием психотропных и седативных препаратов, вызывающих слабость и головокружение — они повышают риск упасть более чем в полтора раза. Не менее опасен для пенсионеров необоснованный прием лекарств для снижения давления и сахара в крови, что может привести к обмороку и гипогликемии. Последствия таких падений непредсказуемы, особенно если пожилой человек получает антикоагулянты. Внутренние кровотечения после падений могут привести к гибели человека.
Негативные последствия столь значимы, что в шкалах оценки нежелательных реакций для пожилых пациентов полипрагмазия показана как один из главных факторов риска развития негативных побочных эффектов. Это значит, что борьба с необоснованным назначением нескольких лекарств становится важной задачей развития здравоохранения, затрагивающей врачей всех уровней и специальностей.
Клиническая практика
Существует несколько способов уменьшить лекарственную нагрузку на пожилого человека.
- Соблюдение неофициального правила не назначать пожилым более трех препаратов одновременно, хотя в ряде случаев, например, при онкологии, ВИЧ-инфекции или туберкулезе врач вынужден применять лекарственные комбинации.
- Взаимодействие специалистов разных профилей. Врачи, назначающие лекарственную терапию, должны знать о назначениях других специалистов, чтобы не создавать нежелательные взаимодействия лекарств, призванных лечить разные заболевания.
- Выбор назначений в пользу плейотропных препаратов, эффективных в лечении нескольких заболеваний.
- Назначение лекарственной терапии только врачом-специалистом, исключение любого вида самолечения.
- Депрескрайбинг — запланированный процесс отмены неподходящего лекарства для пожилого человека под наблюдением врача. Исследование 70-летних пациентов показало, что ровно половину всех прописанных лекарств можно спокойно отменить. Только в 2% случаев оказалось необходимом возобновить их прием.
Депрескрайбинг
В настоящее время этот метод является самым эффективным способом снятия негативных последствий уже назначенной мультилекарственной терапии:
- не требует дополнительных назначений
- безопасен по умолчанию
- приводит к уменьшению количества ЛС без негативного влияния на исход лечения
- снижает частоту падений
- уменьшает скорость развития когнитивных патологий
- улучшает приверженность больных к применению ЛС.
Какие препараты для пожилых пациентов следует отменять в первую очередь?
Как правило препараты для отмены выбираются по принципу наивысшего риска НРП. Сюда входят следующие группы:
- наборы психотропных ЛП,
- нейролептики,
- снотворные средства,
- препараты, снижающие давление, их прием может вызывать у пожилых людей слабость, и приводить к падениям,
- антидиабетические препараты, которые увеличивают риск гипогликемии, что так же может закончиться падением,
- сатины, препятствующие свертыванию крови,
- ингибиторы протонной помпы, они часто назначаются пожилым людям, так как поражения ЖКТ — обычное явление среди возрастных пациентов,
- употребление стероидов и антитромботических лекарственных средств без врачебного контроля.
Для кого проводить депрескрайбинг?
- Пациенты с мультиморбидностью
- Пациенты паллиативной помощи
- Пациенты с подозреваемой побочной реакцией
- Пожилые пациенты с низкой ожидаемой продолжительностью жизни
- Пациенты с синдромом старческой астении (синдром хрупкости)
- Пациенты с подозрением на определенное лекарственное взаимодействие
- Пациенты с подозрением на развитие нового заболевания
- Пациенты гериатрической медицины
Депрескрайбинг — сложный и многоступенчатый процесс, который затрагивает несколько этапов:
анализируются все назначения, сделанные специалистами разных нозологий,
оцениваются риски побочных реакций всех назначенных лекарств,
отбираются препараты-кандидаты на отмену,
выбранные лекарства снимаются с назначения,
повторяется анализ прописанных лекарств, и процесс депрескрайбинга начинается по второму кругу.
Что мешает внедрению депрескрайбинга в практику?
В России в отличие от западных стран не существует клинических исследований по полипрагмазии, а значит, не существует документов, регламентирующих механизм отмены лекарств. Врач назначает препарат в соответствии с инструкцией, где прописаны показания и противопоказания лекарства. Процесс отмены препарата полностью бесконтролен. Инструменты, которые используются российскими медиками в назначении препаратов, заложены в клинических исследованиях. Отмена лекарств, как и в 19 веке, полностью отдана на откуп врача.
Механизм отслеживания эффективности и безопасности отмены лекарств до сих пор не разработан. При назначении препарата врач знает его инструментальные клинические и лабораторные параметры, по которым оценивается эффективность и безопасность. Процесс отмены любого ЛС должен сопровождаться таким же мониторингом. Необходимо уже сейчас формировать компетенции врачей по применению депрескрайбинга в повседневной клинической практике.
Сделать это без организаторов здравоохранения, нормативных документов, клинического фармаколога и медицинских информационных систем невозможно. Однако создание научной базы депрескрайбинга – вопрос времени, так как концепция борьбы с полипрагмазией укладывается в общую концепцию обеспечения безопасности медицинской деятельности, позволяя без риска для пациента повысить уровень медицинской помощи пожилым людям и в итоге благотворно повилять на качество их жизни.
Фото из открытых источников
