Человек особенно остро ощущает наступление старости, когда у него начинаются проблемы с движением. Боли в коленях или других суставах затрудняют физическую активность и снижают качество жизни. А если человек привык много двигаться? Он недоумевает. Почему раньше мог ходить часами, а сейчас вынужден останавливаться и отдыхать из-за боли и дискомфорта.
Один из способов вернуть суставам подвижность – эндопротезирование (замена больного сустава на искусственный имплант). Сейчас это распространенная и безопасная операция. Например, ежегодно в мире на 1000 населения приходится 2–3 операции по эндопротезированию одного лишь тазобедренного сустава.
Среди обратившихся к ортопеду большинство – пожилые люди. Возникает много вопросов. Соглашаться ли в преклонном возрасте на такую операцию? Какие осложнения могут быть? И самое главное, как не допустить крайней стадии болезни, когда, кроме хирургического лечения, уже больше ничего не поможет?
Разбираемся вместе с заведующим отделением ортопедии РГНКЦ РНИМУ им Н.И. Пирогова Минздрава России, травматологом-ортопедом, доцентом, к.м.н. Иваном Сиротиным и заведующей отделением гериатрической терапии РГНКЦ РНИМУ им Н.И. Пирогова Минздрава России, врачом-гериатром, врачом-терапевтом, доцентом, к.м.н. Валентиной Остапенко.
Какие бывают ортопедические операции?
Сиротин: Ортопедия занимается хроническими заболеваниями суставов и последствиями травм. В современной ортопедии одними из наиболее сложных и в то же время востребованных операций являются операции по замене крупных суставов, или эндопротезирование.
Показаниями к выполнению ортопедической операции являются в первую очередь неэффективность консервативного лечения заболеваний суставов, а во вторую – выраженное нарушение функций суставов, которые не дают пациенту жить полноценной жизнью. То есть когда качество жизни пациента снижается настолько, что он готов подвергнуть себя такому серьезному испытанию, как ортопедическая операция.
У пожилого человека начались проблемы с суставами. Как действовать?
Сиротин: Основными показаниями к замене сустава являются дегенеративно-дистрофические заболевания под общим названием остеоартроз. Эта патология поражает в первую очередь хрящевую ткань. Хрящ истончается, разрушается, потом разрушается кость, которая лежит под хрящом, и сустав деформируется. Внутри сустава разрастаются костно-хрящевые остеофиты, с помощью которых сустав пытается компенсировать свою деформацию. На таком этапе возможно только радикальное лечение – операция.
На начальном этапе можно замедлить развитие заболевания, а при желании даже остановить его при помощи консервативного лечения. Но это должна быть стадия заболевания, когда дело не дошло до деформации сустава!
Поэтому ответ на вопрос: при первых признаках заболеваний суставов надо обратиться к врачу и пройти необходимую диагностику.
Какие консервативные методы лечения применяются?
Сиротин: Консервативные методы лечения действительно применяются, в том числе как этап подготовки к ортопедической операции. К ним относятся мануальная терапия, лечебная физкультура, хондропротекторы для профилактики артроза в смежных суставах, нестероидные противовоспалительные препараты для купирования болевого синдрома.
А если у пациента поражено сразу несколько суставов, с чего начнете лечение?
Сиротин: Смотрим, какой сустав причиняет пациенту больше беспокойства. Но если, например, имеется сочетанная патология тазобедренного и коленного суставов, то мы начинаем лечение всегда с тазобедренного.
Какие протезы вы предпочитаете ставить?
Сиротин: Мы предпочитаем тотальные протезы, то есть полную, а не частичную замену сустава. Отчасти это обусловлено тем, что, согласно научным исследованиям, частичное протезирование приводит к повторной операции. И заболевание подразумевает, что болеет весь сустав, а не его часть.
В Российском геронтологическом научно-клиническом центре есть опыт операций у людей в возрасте 90+. Как вы отбираете пациентов на эндопротезирование? Ведь практически у всех пожилых людей есть сопутствующие заболевания, которые могут стать противопоказанием к операции.
Остапенко: Действительно, такая проблема есть. У пациентов с остеоартрозом остро стоит проблема избыточной массы тела и ожирения. Избыточный вес способствует прогрессированию артроза и усиливает болевой синдром. И соответственно, если пациент снижает (нормализует) массу тела, то меньше нуждается в применении обезболивающих препаратов.
Вопрос применения обезболивающих препаратов у наших пациентов – вопрос серьезный. В ортопедии применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Эти препараты назначают врачи, но пациенты нередко принимают их самостоятельно. Их применение может приводить к поражению желудочно-кишечного тракта, влиять на сердечно-сосудистую систему и артериальное давление и даже повышать риск развития инсульта и инфаркта. Поэтому НПВП противопоказаны тем, у кого в анамнезе есть перенесенный инфаркт, инсульт или нарушение клубочковой фильтрации почек. Отсюда вывод: нужны немедикаментозные способы устранения боли. И нормализация массы тела – один из таких способов. Снижать вес надо не тогда, когда уже все болит настолько, что готов лечь под нож, а заранее.
Естественно, к нам приходят пациенты и умоляют взять на операцию, при обследовании оказывается, что у них букет сопутствующих заболеваний – вес, гипертония, диабет, язвенная болезнь и т.д. Пациентов, у которых был бы только остеоартроз, мы не видим. Но это не значит, что мы откажем пациенту в операции. Это значит, что к ней человеку нужно подготовиться с помощью врача. Эндопротезирование – операция плановая. И чем лучше пациент подготовится, тем лучше пройдет операция и послеоперационный период.
Сиротин: Почему мы не берем пациентов с повышенной массой тела на операцию? Потому что доказано, что индекс массы тела выше 40 в 4 раза повышает развитие всех возможных послеоперационных осложнений: раневых, тромбозов, сердечно-сосудистых и т.д. А ИМТ выше 50 повышает эти риски в 8 раз!
Что посоветуете пациенту, у которого остеоартроз и лишний вес?
Остапенко: У таких пациентов ограничена физическая активность, поэтому единственный способ сбросить вес – скорректировать свое пищевое поведение. Я часто слышу от пациентов с лишним весом “это у меня гормональное”, “это наследственное” и т.д. Так вот, в основе 90% случаев ожирения лежит расстройство пищевого поведения!
Достаточно убрать из питания всего два компонента – выпечку и сладкое (сахар), и вес начнет уходить. Важно больше пить. Потому что порой организм обманывает сам себе, выдавая жажду за голод, и пациент больше ест.
Если у вас лишний вес и остеоартроз, не ждите момента, когда понадобится операция. Начинайте худеть. Потому что избавиться от 5 кг проще, чем от 20. И суставам будет легче.
Возможно такое, что человек похудел и отказался от операции?
Сиротин: В моей практике такого не было. Но это потому, что пациент приходит на операцию, как правило, уже с крайней стадией болезни. Зато был случай, когда пациент на поздней стадии начинал заниматься лечебной физкультурой. У него ушла боль, но осталось ограничение движения, с которым он пока нормально живет.
Бывают ли случаи, когда эндопротезирование себя не оправдало и пациенту после него стало хуже, чем было до?
Сиротин: Возьмем эндопротезирование тазобедренного сустава. Эти операции успешны в 90% случаев. Но есть 2-3% осложнений, и если знать заранее, что они произойдут, лучше такую операцию не делать. Это вывихи, нагноения, серьезные сердечно-сосудистые проблемы. И вот как раз у пациентов с высокой массой тела эти 3% превращаются в 12% и т.д.
Перед такой операцией проводится развернутая диагностика. Зачем она нужна?
Остапенко: Не все пациенты знают о всех своих проблемах со здоровьем, и не всегда эти проблемы скорректированы. Например, сахарный диабет продиагностирован далеко не у всех. И не все пациенты с сахарным диабетом контролируют его, как положено. Некомпенсированный сахарный диабет, когда не достигнуты целевые показатели глюкозы, может дать серьезные послеоперационные осложнения.
Одно из проводимых исследований, которое вызывает вопросы, это гастроскопия. Мы ее проводим, чтобы убедиться, что пациенту можно будет давать нестероидные противовоспалительные препараты и антикоагулянты, показанные после операции. Язвенная болезнь, не проявляющая себя, может быть противопоказанием к назначению этих лекарств.
Делаем УЗИ сосудов, смотрим артерии и выявляем критически значимые стенозы.
Таких моментов очень много, и полагаться только на слова пациента мы не можем. Часто пациенты не знают о снижении функции почек, камнях в желчном пузыре, снижении гемоглобина и многих других вещах. Наша цель не найти противопоказания, а скорректировать имеющиеся проблемы и дать пациенту рекомендации, которые пригодятся ему в будущем.
С какими заболеваниями вы не возьмете пациента на операцию?
Остапенко: Мы говорим не об отказе от операции, мы ее откладываем до решения проблем со здоровьем пациента.
Сиротин: Не берем пациентов с острыми инфекционными процессами. С заболеваниями, которые могут привести к послеоперационным осложнениям: ожирение, декомпенсированный сахарный диабет, нарушение функции почек, анемия, нарушение свертываемости крови. Какие-то ограничения могут исходить от анестезиолога. Например, обструктивная болезнь легких у курильщиков, о которой они не знают, может быть противопоказанием для наркоза. Наша цель – сделать так, чтобы невозможное стало возможным. Когда в других учреждениях от пациента отказываются, мы ищем возможность ему помочь.
Чем операция в Российском геронтологическом научно-клиническом центре отличается от операции в других учреждениях?
Сиротин: У нас осуществляется мультидисциплинарный подход. Я как ортопед много взаимодействую с другими специалистами: терапевтами, кардиологами, неврологами и др.
Что самое важное в реабилитации после операции?
Сиротин: В ортопедии важно готовиться к операции еще до ее начала. Насколько пациент хорошо подготовится двигательно, настолько будут выше его шансы на полноценное восстановление, чтобы он смог взять максимум от своего нового сустава.
В нашем центре пациенту после операции обязательно проводят специальную гимнастику, свою для каждого сустава. У нас инструктор приходит к пациенту на следующий день, дает ему набор упражнений, тренирует в ходьбе, в выполнении необходимых действий (подъем по лестнице, поход в туалет и т.д.). Это важно, потому что с новым суставом, в условиях неполной нагрузки на конечность, простые движения ощущаются иначе. Нарушается чувствительность, биомеханика. Поэтому важно научиться этому у нас, в условиях стационара.
Остапенко: Быстрая выписка – прекрасная реабилитация сама по себе. Пациенту надо будет быстрее адаптироваться к новому состоянию, научиться самостоятельно себя обслуживать. Желательно через некоторое время посетить не только ортопеда, но и терапевта или гериатра, который помогал пациенту с подготовкой, чтобы он внес корректировку в прием препаратов и в целом оценил текущую ситуацию со здоровьем.
Когда пациент с новым суставом возвращается к привычной жизни?
Сиротин: Если установлен протез цементной фиксации, сроки не регламентированы, нагрузку на конечность можно давать практически сразу. Но адаптация к новым условиям может занимать в среднем 1–1,5 месяца. Бесцементным суставам нужно время на врастание в кость, поэтому здесь мы ставим срок 6–8 недель. При замене тазобедренного сустава, во избежание вывиха, мы даем 3 месяца ограничений на ряд движений, при которых сустав испытывает избыточную нагрузку.
Что еще посоветуете пациентам с остеоартрозом?
Остапенко: Поймите, надо менять тот образ жизни, который пациент вел до операции и который привел к необходимости этой операции.
Всех призываю прислушиваться к своему состоянию и каждый день делать что-то на благо своему здоровью. Физическая активность, правильное питание, контроль веса и давления – вот то, что можно делать каждый день. Не ленитесь заниматься собой. Выпить таблетку или лечь под нож для многих проще, чем заставить себя каждый день делать упражнения или следить за питанием.
Сиротин: Было проведено исследование среди пациентов, которые уверяли врачей, что только их больной сустав мешает им похудеть. Их прооперировали и через год проверили, похудели они или нет. Так вот, половина этих пациентов вес набрала еще больше. Поэтому запомните, не больной сустав мешает худеть, а нежелание над собой работать.
