Современное представление о гериатрии рассматривает ее как целый комплекс вопросов, затрагивающих не только медицинские, но и социальные, экономические, этические и даже бытовые вопросы, определяющие качество жизни людей пожилого и старческого возраста.
Как считает начальник отдела международной деятельности и общественных проектов РГНКЦ РНИМУ им. Н.И. Пирогова Вадим Самородов, именно поэтому крайне актуальным является решение проблемы максимально эффективного взаимодействия государства, профессионального гериатрического сообщества и общественных организаций, оказывающих медико-социальную поддержку представителям старшего поколения.
Сила общества
Серьезным подспорьем в создании системы медико-социальной помощи для пожилых и маломобильных граждан является использование потенциала некоммерческих и благотворительных организаций (где это возможно) или более неформальными видами самоорганизации и взаимопомощи. Благодаря им появляются новые виды услуг, входящих впоследствии в государственную систему. Таковыми, например, стали практики сопровождаемого проживания, приемная семья для пожилого человека, множество форм досуговых и просветительских проектов для пожилых.
Возможности гражданских инициатив для пожилых особенно проявились с приходом пандемии коронавируса, которая поставила на грань коллапса системы здравоохранения даже в самых богатых и развитых странах. Добровольцы и активисты начали организовывать целые движения, громко заявили о себе «Волонтеры-медики», коалиция «Забота рядом», Альянс «Серебряный возраст». Благодаря личному участию и пожертвованиям на гуманитарные поставки средств индивидуальной защиты в государственные учреждения, были спасены тысячи жизней.
Мобилизация в кризисных ситуациях – основная роль и сила гражданского активизма, но важным вопросом всегда является, что делать после окончания кризиса: могут ли добровольцы и общественные организации включаться в системную работу в «мирное время»?
Система общественной заботы как часть системы
Чтобы понять суть системы общественной заботы, необходимо опять встать на место обычного человека и задать вопрос: с кем он чаще всего встречается, и кто лучше знает про людей с серьезными ограничениями жизнедеятельности? Ответ, что это социальные службы или врачи, – далеко не очевиден. Вполне реально, что гораздо больше про социальные проблемы своих жилых пространств знают представители коммунальных служб (прежде всего о тех, кто не платит за услуги или создает проблемы другим жильцам), территориального общественного самоуправления, почтальоны. В сельских районах самыми «знающими» могут быть продавцы местных магазинов, которые в курсе, кто может заплатить, кто не может, у кого есть родственники, а кто не может купить еды самостоятельно. Все эти структуры сталкиваются с социальными проблемами вынужденно, и чаще всего просто не знают, что c этим делать и куда обращаться.
С идеей объединить тех, кто заинтересован в решении проблем пожилых людей в тяжелой жизненной ситуации в их ближайшем окружении, была создана коалиция «Забота рядом», объединяющая на данный момент более 400 организаций и 6500 волонтеров.
Основная задача коалиции состоит в том, чтобы находить «невидимых» и забытых пожилых людей. В первую очередь, к ним относятся те, кто по разным причинам утратили социальные связи, не знают своих прав, не владеют информацией о возможностях помощи, не доверяют врачам и не идут к ним для лечения либо не имеют возможности попасть на прием к врачу. Также к этой группе относятся пожилые люди, не владеющих онлайн-технологиями или не имеющими к ним доступа, а также в силу тех или иных обстоятельств выпадают из «поля зрения» социальных служб или медицинских организаций.
Участники коалиции не только помогают выявлять «невидимых» стариков, но и предлагают решения и самостоятельно ищут ресурсы для их реализации, не дожидаясь внимания со стороны официальных служб.
В целом, как показывает опыт развитых стран, именно такие отношения государства и независимых поставщиков услуг по уходу являются будущим социальной сферы.
Общественная забота и гериатрия
В рамках задачи предоставления социальных услуг подобное взаимодействие государства и общества уже активно работает и развивается, но может ли это работать в сфере здравоохранения, где все определяется стандартами, порядками и лицензиями?
Как показывает практика, заполнить этот «пробел» позволяет формирующаяся в настоящее время в нашей стране «система долговременного ухода» (СДУ). Несмотря на то, что она в значительно степени ориентирована на процессы социального сопровождения, сама логика этой системы в перспективе предусматривает управление и контроль со стороны врача.
Помимо постепенного отхода системы социальной защиты от заявительного принципа предоставления услуг и фокуса на организации досуга для активных пожилых людей к про-активному выявлению нуждающихся и к программам предоставления услуг людям с функциональными ограничениями, проект СДУ ставит перед собой задачу организации процесса маршрутизации пациентов, выписываемых из стационара или выявленных при амбулаторном осмотре, на попечение социальной защиты.
О том, что это должно работать, уже нет сомнений, и с 2022 года к проекту будет подключена вся страна. Но есть нюансы.
Во-первых, соцзащита предоставляет достаточно ограниченный пакет бесплатных услуг, большая часть – платная. К гражданам, которые имеют право получать подобные услуги, ставятся достаточно серьезные ограничения. Например, получателем ряда услуг могут выступать только одиноко-проживающие пожилые. Люди, живущие с родственниками, или например «узники квартир», возможности на бесплатный уход не получают.
Для решения проблемы маршрутизации гериатрических пациентов от медицинских учреждений в добровольческие организации недавно был запущен пилотный проект Российского геронтологического научно-клинического центра (РГНКЦ), коалиции «Забота рядом» и Союза волонтерских организаций и движений (СВОД).
РГНКЦ, являясь федеральным медицинским учреждением, ежедневно выписывает десятки пациентов, многие из которых приехали из отдаленных регионов страны и находятся в тяжелом состоянии. На данный момент все, что может сделать центр при выписке, это проводить пациента до двери и попрощаться. Возможно поговорить с родственниками и дать им советы. Нет никаких обязательных процессов по уведомлению социальных служб или по организации дальнейшего сопровождения и наблюдения, что очевидно вызывало у врачей, проделавших огромную работу, что их усилия будут бесполезны из-за плохого ухода и отсутствия необходимых восстановительных процедур.
При появлении в РГНКЦ социального координатора судьбой пациентов начали интересоваться гораздо больше, а региональные службы соцзащиты начали получать уведомительные звонки. Тем не менее, ограничения государственных социальных услуг не могут решить всего разнообразия проблем (например, связанных с семейными конфликтами или проявлениями деменции).
Возникла идея объединить потребности медицинской организации, ведущей лидирующую роль в деле развития гериатрии и системы долговременного ухода, и возможности участников коалиции «Забота рядом». Было принято решение реализовать пилотный проект по переадресации выписываемых пожилых пациентов на попечение волонтеров Московской организации СВОД. Это сработало, и уже к нескольким пожилым людям приходят волонтеры и оказывают им реальную помощь.
При этом дальнейшее развитие проекта зависит от решения ряда системных проблем.
Прежде всего, необходимо решить вопрос доступности информации о пациенте для социальных служб. Существует целый ряд оценочных инструментов и тестов, определяющих функциональные ограничения пожилых людей, но на данный момент еще не доработаны адекватные формы передачи данных о пациентах немедицинским участникам, которые бы давали доступную информацию без раскрытия диагноза и других персональных данных.
Еще одну проблему представляет неотработанность внутрибольничных механизмов маршрутизации пациентов. За информацию о больном отвечает лечащий врач, и эта информация связана с диагнозом и лечением, но данные о функциональных ограничениях – нестандартная дополнительная работа и нагрузка для врача-специалиста.
При этом следует отметить, что роль врача-гериатра не до конца сформулирована. Требуется переход от функции врача-консультанта, ответственного за проведение гериатрической оценки, к функции координатора мультидисциплинарной бригады по управлению «случаем» или комплекса мер по сопровождению пожилого пациента, включая действия в период послебольничного восстановления или реабилитации и, в случае необходимости, организацию паллиативной помощи.
Довольно мнего вопросов вызывает и определение правового статуса добровольческой помощи, который явно нуждается в формализации – в хорошем смысле этого слова. Доброволец по своей сути – человек, действующий по велению сердца, а не выполняющий конкретное задание и несущий за него ответственность. Все, что произойдет с человеком при работе с добровольцами не может стать предметом разбирательств или судебных исков (если, конечно, речи не будет идти о каких-то очевидно противоправных действиях). Скорее ответственность за человека будет нести организация, передавшая его на волонтерское попечение. Поэтому встают вопросы о юридических соглашениях и формальных обязательствах
Соответственно, вопросы формализации помощи требуют определенного уровня профессионализма. Поэтому добровольческим организациям, которым поручается уход, должны соответствовать соответствующим критериям, и должен проводиться их отбор с соответствующим последующим контролем. Возможно, в данном случае может быть применим принцип саморегулируемых организаций, которые в добровольном порядке принимают на себя определенные обязательства и единые параметры качества работы.
Эти проблемные моменты по своей сути отражают те задачи, которые необходимо выполнить профессиональному сообществу, заинтересованному в обеспечении качества жизни людей в старости, для развития медицины здорового старения, системы долговременного ухода, и гериатрии, как важнейшей и направляющей силе, способной к межсекторному, межведомственному и междисциплинарному объединению. Решение этих задач определяет дальнейший путь развития гериатрии в России.
