Типовая модель создания системы долговременного ухода в Российской Федерации появилась в сентябре 2020 года. Начинали мы всего с 8 пилотных регионов, поэтапно наращивали их количество с тем, чтобы попробовать разные технологии, разные подходы и выбрать из них лучшие. Сначала модель была описана примерно на 20 страницах. Сегодня это досконально проработанный объемный документ с огромным количеством приложений, с детализацией буквально каждого шага. Я очень рада, что сейчас к этой работе настолько профессионально и мощно подключаются наши коллеги из Министерства здравоохранения.
Чтобы написать типовую модель, нужно было взять опыт других стран. Сегодня более 70 стран мира в том или другом виде занимаются системой долговременного ухода. Важно было понять, что из этого опыта хорошо для российской действительности – с учетом особенностей нашего пожилого населения, масштабов страны, бюджетной системы и многих других факторов.
«Каждый из нас может оказаться в ситуации с близким человеком, который вдруг в силу состояния здоровья, перенесенной операции, каких-то других жизненных событий стал постоянно нуждаться в помощи. Еще вчера он в ней не нуждался, и мы спокойно планировали свою жизнь. Воспитывали детей, ходили на работу и понимали, что наш близкий родственник спокойно находится дома. Мы могли с ним созвониться вечером и навестить его в выходные. Но не нужно сидеть у его постели, не нужно ухаживать за ним каждый час. Однако изменилась жизненная ситуация, и человек утратил способность к самообслуживанию. Вопрос о том, как ему помочь, возникает не у него, а у нас с вами».
Огромный клубок проблем в масштабах нашей страны требует государственного разрешения, а не приспособления каждой конкретной семьи к этой изменившейся жизненной ситуации. И только система долговременного ухода всерьез отвечает на этот общественный запрос. А запрос, исходя из данных по старению населения, будет постоянно расти.
Для нас очень важным этапом стал текущий год, потому что впервые с 1 сентября 2023 года система долговременного ухода вошла во все субъекты Российской Федерации.
Целью системы долговременного ухода является не экономия ресурсов в системе здравоохранения – это хороший побочный эффект. Конечно, целью является повышение качества и продолжительности жизни людей, за которыми этот уход осуществляется.
Все инвалиды старше 18 лет и пожилые граждане старше 65 лет подразделяются на две группы – те, которые нуждаются в постоянном постороннем уходе, и те, которые в нем не нуждаются. Но это не значит, что вторые не нуждаются ни в чем. Возможно, они нуждаются в социальных услугах на дому или в другой помощи.
Граждане, которые признаются нуждающимися в постоянном постороннем уходе, подразделяются на три уровня нуждаемости в зависимости от степени утраты способности к самообслуживанию. Третий уровень нуждаемости – это самый тяжелый уровень, практически полная утрата способности к самообслуживанию.
Не все социальные услуги должны быть замещающими. Часть из них может быть ассистивными. Наша задача – развивать те возможности человека, которые в нем еще сохранены, не дать им угаснуть.
Для чего мы проводим оценку нуждаемости? После такой экспертизы назначается пакет социальных услуг. Сейчас в комплекс входит 50 различных социальных услуг – как ассистивные, так и замещающие. Каждому человеку в зависимости от его нуждаемости формируется индивидуальный пакет. Пакет измеряется в часах ухода:
- третий уровень – до 28 часов в неделю ухода по индивидуальному графику;
- второй уровень – до 21 часа;
- первый уровень – до 14 часов.
Численность граждан, которые включены в систему долговременного ухода, пока невелика. С 1 сентября 55 новых регионов, включившихся в проект долговременного ухода, осуществляют набор граждан на оценку их нуждаемости. На этом этапе крайне важно получать информацию о нуждающихся в уходе гражданах из амбулаторного звена системы здравоохранения и при выписке из стационара. И вот здесь нам на помощь должна прийти шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ).
По общим правилам для врачей-терапевтов должно стать следующее:
- если на прием, на диспансеризацию или в связи с получением какой-то другой помощи обращается инвалид старше 18 лет или пожилой человек (65+), то автоматически, независимо от характера его обращения должна формироваться ШРМ;
- если по ШРМ человек набирает 4 и более баллов, то в этом случае терапевт формирует рекомендации по уходу.
«Качество рекомендаций по уходу, их понятность, простота и полнота будут иметь ключевое значение».
Работники социальной сферы не имеют доступа к медицинской документации. Но не использовать весь массив знаний, которым обладает система здравоохранения, при дальнейшем назначении социального пакета было бы крайне странно. Для социальщиков единственной верифицированной информацией будет рекомендация врача-терапевта, основанная на знании врача о состоянии этого человека. Поэтому нам очень важно будет методически отработать этот блок, чтобы он не зависел от объективности рассмотрения конкретного терапевта.
«Нам нужно стандартизированные, полные и качественные рекомендации терапевтов».
Оценка нуждаемости всегда проводится на дому, потому что мы оцениваем потребность человека в той среде, в которой он находится. Мы должны понимать, что человек может сам сделать на дому, а чего он не может сделать. Это зависит от его жизненных, от его жилищных условий.
Мы предоставляем стандарт помощи до 28 часов человеку с третьей, самой тяжелой степенью нуждаемости. Но возникает неизбежный вопрос, как обеспечить его самообслуживание в остальное время. Государство помогает родственникам осуществлять уход за таким пожилым человеком или инвалидом. Поэтому помощник по уходу в любом случае работает в паре с родственником, который фактически этот уход осуществляет. График ухода формируется совместно с семьей этого человека или его близкими родственниками, чтобы они могли продолжить работу, осуществлять частичную занятость.
Наша оценка нуждаемости проводится по типовой анкете. Она состоит из трех блоков и в результате выходит на определенное количество баллов. Исходя из количества баллов определяется уровень нуждаемости.
Когда мы формируем пакет индивидуального ухода, мы будем опираться на два типа документов: нашу анкету по оценке нуждаемости и те рекомендации, которые мы получили от терапевта.
Помощник по уходу – это работник социальной сферы. Но мы разработали стандартизированную образовательную программу повышения квалификации, которую проходит каждый помощник по уходу перед тем, как приступит к работе. Мы обучаем помощников по уходу в регионах только на базе медицинских образовательных организаций. Обучение у нас проходит на кафедрах сестринского ухода, потому что человек, который начинает работать в этой сфере, должен хорошо понимать, что такое социально-медицинский уход. Он должен быть готовым к оценке изменения состояния здоровья человека, за которым он ухаживает. Сейчас такое обучение развернуто во всех регионах страны. Наши помощники по уходу в новых регионах, подключившихся к пилотированию системы долгосрочного ухода, начали его проходить.
Пациент, нуждающийся в долгосрочном уходе, часто нуждается также в постоянной экспертной поддержке медицинской организации, потому что состояние человека может меняться – могут происходить ситуации, в которых потребуется консультация. Поэтому нам крайне важна качественная сшивка процесса оказания ухода с системой здравоохранения.
Наш пожилой человек или инвалид является получателем медицинской помощи в территориальной системе госгарантий. Его амбулаторная карта находится на каком-то терапевтическом участке. Поэтому сшивка помощника по уходу должна быть с системой терапевтических участков, которые наблюдают этого человека в системе здравоохранения. Например, со средним медработником или с врачом – в зависимости от специфики конкретной медицинской организации. Или фельдшером, если речь идет о ФАПе.
Это должен быть качественно выстроенный персональный контакт, возможность быстро, по телефону, получать экспертную поддержку друг друга. Ведь и медицинскому работнику может потребоваться такая кооперация, информация о состоянии подопечного в виде каких-то сведений. Поэтому здесь очень важна профессиональная согласованность действий. Тем более у нас программа госгарантий предоставляет возможность получения амбулаторной помощи, в том числе на дому, а не только в стенах медицинской организации. Поэтому при выходе врача-терапевта или среднего медработника на дом к человеку, который получает долгосрочной уход, конечно, идет обмен знаниями и обмен сведениями с тем, кто постоянный уход осуществляет. В этом случае у нас будет снижаться количество госпитализаций.
Если требуется уточнить лекарственную терапию (например, она недостаточно эффективна) или нужен осмотр узкого специалиста, потому что состояние человека изменилась – нет необходимости вызывать скорую помощь, ведь есть постоянный контакт с медицинским работником, который человека сопровождает.
Очень важный этап – этап госпитализации. К сожалению, несмотря на все усилия по уходу, учитывая состояние людей, за которыми этот уход осуществляется, состояние пациентов может ухудшаться. Не все зависит от ухода. Многие заболевания потребуют уточнения лечения, а где-то и госпитализации. На этом этапе очень важно, чтобы уход не прекращался при госпитализации.
Но это уже не будет долговременный уход – помощник по уходу не может в условиях стационара обеспечивать человеку уход. Но у нас, к сожалению, есть примеры, когда человек после 1–2 месяцев нахождения в стационаре возвращается домой с пролежнями из-за того, что в стационаре не было возможности обеспечить за ним уход. Приходится восстанавливать его здоровье заново.
«Мы прекрасно понимаем, что только медицинским уходом внутри стационара мы не всегда поможем человеку».
В системе социального обслуживания введена срочная услуга – «социальный уход при госпитализации». Она не отменяет медицинский уход, но не все входит в обязанности медицинского работника стационара. Поэтому при госпитализации человеку, получающему долговременный уход у нас, назначается срочный уход, чтобы социальная помощь могла быть оказана и на площадке медицинской организации. Это не стандартные 28 часов долговременного ухода, но поддерживающая социальная помощь в больнице.
Когда мы проводим экспертную оценку нуждаемости, то выявляем людей, которые долгое время не проходили диспансеризацию. Например, в силу того, что они прикованы к постели, проактивно система здравоохранения до таких пациентов не дошла, а сами в силу состояния здоровья они никуда не обращались. Поэтому здесь есть еще один из вызовов – это проведение диспансеризации на дому для людей, получающих долговременный уход. Нормативно эта возможность уже урегулирована, но на практике это делается не всегда.
Важный вопрос, который здесь будет возникать, – это диспансеризация того человека, которые все эти годы осуществлял уход за своим пожилым или больным родственником. Потому что, как правило, в силу дефицита времени он очень давно не был у врача. Его состояние здоровья тоже может оказаться подорванным. Поэтому это еще один медицинский эффект – возможность направить к врачу человека, который долгое время не имел возможности заниматься своим здоровьем, возможность профилактики заболеваний и т. д.
«Конечно, у нас пока не будет цифрового взаимодействия, нам еще предстоит доработать цифровую медицинскую систему, наши ведомственные информационные системы социального обслуживания. Но пока информационный обмен между системами здравоохранения и социального обслуживания будет традиционной».
В Кировской области уже создан отдельный модуль «Долговременный уход», доступ к которому имеет и система здравоохранения, и службы социального обслуживания. Рекомендации шкалы реабилитационной маршрутизации (ШРМ) размещаются в медицинской информационной системе (МИС). Органы соцобслуживания получают их из МИСа.
Помощник по уходу может, например, делать мониторинговые мероприятия: измерять давление или температуру по запросу терапевта или среднего медперсонала. Проводя необходимые манипуляции, которые доступны человеку без медицинского образования, соцработник также может их размещать в информационно-медицинской системе.
«Очень важно, что мы не только постоянно держим под мониторингом состояние здоровья и обеспечиваем уход человеку, зная о его хронических заболеваниях. Естественно, уход отчасти профилактирует их развитие, обеспечивает постоянную лекарственную терапию. Не секрет, что пожилые люди самостоятельно не всегда регулярно принимают лекарства. Помощник по уходу это делает регулярно. Этот комплекс мероприятий в целом приводит к значимым эффектам».
Очень важен выбор поставщика социальных услуг – это организации, в которых работают помощники по уходу. Как правило, речь идет о государственной системе социального обслуживания. Но – и это очень важно – предоставлять услуги по уходу могут и негосударственные организации. Это может быть и медицинская организация, если в ней будут работать помощники по уходу.
«Государство, по сути, оплачивает услугу предоставления долговременного ухода как государственному, так и негосударственному поставщику. По мере масштабирования, развития этого проекта, по мере расширения охвата граждан долговременным уходом, я думаю, у нас в стране появится целая индустрия по оказанию качественного долговременного ухода, работающая не только с государственными, как это есть сейчас, но и с негосударственными организациями».
При развитии системы долговременного ухода эффект почувствует как человек, за которым ухаживают, так и его родственник. Когда назначается внешний помощник по уходу, то у родственника, который это делал раньше, появляется возможность для того, чтобы хотя бы частично вернуться к трудовой занятости. Но, что важно, сам родственник, который ухаживает за пожилым или инвалидом, тоже может стать официальным помощником по уходу и трудоустроиться в систему социального обслуживания. Он может пройти обучение и осуществлять уход при условии контроля за своей деятельностью – теперь уже как работника соцобслуживания. Это очень важно в ситуации, когда между тем, кто ухаживает, и тем, за кем осуществляется уход, сформированы очень близкие родственные, доверительные отношения, и эти отношения важно не прерывать.
«Например, мама ухаживает за взрослой дочерью-инвалидом. Очевидно, что она никогда никакого внешнего человека не допустит к уходу. Она скажет, что будет продолжать это делать сама. И теперь мы имеем возможность трудоустроить ее как помощника по уходу: она становится официальным соцработником и получает не только заработную плату, но и необходимую экспертную поддержку, проходит обучение. За ее работой осуществляется мониторинг и контроль, у нее возникает постоянная сшивка с медицинским работником. Она уже трудоустроена, хотя по сути продолжает делать то же, что и делала, только чуть более профессионально. Ведь многие такой уход осуществляет без особых знаний, по наитию, как они сами знали, как чувствовали, без какой-то постоянной экспертной поддержки».
Во всех регионах сформированы прокатные пункты технических средств реабилитации (ТСР), которые не входят в федеральный перечень. Для инвалидов по индивидуальной программе реабилитации прописаны технические средства, которые предоставляет социальный фонд. Прокат важен, если человеку еще не установлена инвалидность, а дефицит у него уже есть. Или это пожилой человек без инвалидности, но дефицит у него тоже есть.
Самым активным спросом в каждом пункте проката пользуются не инвалидная коляска, а многофункциональная кровать и противопролежневый матрас. Они достаточно дороги для отдельно взятой семьи: даже если это кровать не с электроприводом, а с механическим подъемником, ее сумма составляет не менее 30–40 тысяч рублей. Дополнительно необходимы ещё затраты на матрас и специализированную подушку. Кроме того, необходимы приспособления для мытья головы в кровати, приспособления для позиционирования и многое, многое другое. Затраты на все необходимое рядовая семья позволить себе не может. А какие-то предметы нецелесообразно приобретать, потому что они необходимы на какой-то ограниченный период.
Для организации центров дневного пребывания необходима материальная структура, собственно – стены. В таких центрах, особенно предназначенных для граждан с ментальными нарушениями, с деменцией, где требуется поддержание когнитивных способностей, очень важно проведение различных развивающих мероприятий, чтобы поддерживать человека в активном, насколько это возможно, здоровом состоянии. Мы будем развивать центры дневного пребывания по мере того, как будет предоставляться инфраструктурная возможность. Можно на несколько часов привести человека в центр дневного пребывания, потому что не все абсолютно прикованы к постели. Есть люди, которые сохраняют мобильность.
«Вообще, за проектом – будущее. Он, конечно, очень зависит от человеческого фактора, от его включенности, потому что всегда, когда помощь оказывается человеком человеку, очень много субъективизма, очень много возможных отклонений в ту или другую сторону. Невозможно все стандартизировать. Но от вовлеченности системы здравоохранения, конечно, зависит эффект системы долговременного ухода в целом».
В системе долговременного ухода термина «сиделка» нет. У нас работают помощники по ходу. И дело не в том, как правильно назвать человека, а в том, что он должен делать. Мы обновили профессиональные стандарты помощника по уходу.
«Мы получим эффект не только для системы здравоохранения – положительных эффектов много, и они разные».
